Adınız, Soyadınız
	Mezun olduğunuz fakülte
	Mezun olduğunuz yıl
	Çalıştığınız Kurum / Görev
	Adres bilgileriniz / Ev
	Adres bilgileriniz / İş
	Telefon
	GSM
	E-Posta
	ÖDEME BİLGİLERİ
	İTÜ Vakfı Dergisi 3 ayda bir yayımlanmaktadır. 1 yıllık (4 sayılık) abonelik ücreti karşılığı 30 YTL'dir.
	Nakit Ödemelerde
	Vakıflar Bankası Osmanbey Şubesi 2028542 No'lu hesaba yatırdıktan sonra, Makbuzun fotokopisini 0212 - 244 22 02'ye faxlayabilir veya scannerde taranmış örneğini basın@ituvakif.org.tr adresine mail atabilirsiniz. Aboneliğinizi kredi kartınızla (otomatik ödeme talimatıyla) yapmak istiyorsanız aşağıdaki seçeneği işaretlemeniz yeterli olacaktır. Abone formumuz adresinize tarafımızdan ulaştırılacaktır.
	Kredi Kartıyla ödemelerde	abone formunun adresime gelmesini rica ediyorum